氣喘病的全球人負擔

前 言

據估計，目前全世界約有3億人口罹患氣喘病，而數目日益增加的氣喘病人除了造成個人與家庭的困擾外，更增加了健康照護系統與政府方面沈重的負擔。
在西元1989年全球氣喘創議組織理事會（GINA）在美國成立。美國國家心臟、 肺部及血液學會和美國國家衛生研究院向政府公共衛生主管機關，醫護人員，及一般大眾大聲疾呼氣喘病例較以往大幅增加，已經是全世界不可忽略的課題。
全球氣喘創議組織理事會（GINA）建立了一個以實証醫學為基礎的氣喘治療計畫，提供給醫師一個有效的治療參考依據。
　　每一年全世界有許多國家氣喘治療照護方面的領袖，GINA的贊助者在五月的第一個星期二於全球各地舉辦世界氣喘日的活動。而且每年有越來越多的國家參與這項盛事。我們非常感謝這些國家的人們共同參與，讓他們國家或地區的政府公衛體系正視氣喘病所造成日益嚴重的社會負擔以及建立有效的氣喘照護計畫。
　　在西元2003年與西元2004年世界氣喘日的主題是¾氣喘造成全球的沈重負擔。Richard Beasley教授（也是GINA 傳播委員會的委員）提供一個有利的資料來說明氣喘所帶來得負擔。在這篇報告，Richard Beasley教授及他的團隊從國際兒童氣喘暨過敏研究（ISAAC）與歐洲呼吸疾病照護聯盟（ECHRS）所出版的文獻中得到全世界20個不同的地區對於氣喘所造成負擔的資料。Richard Beasley教授從許多不同研究方法所得出來的研究報告與氣喘病的流行病學方面小心翼翼地找到他們追求的結果。無論如何，這篇文獻提供了豐富的資訊與大量經過科學驗證的參考資料。這篇研究報告是根據世界衛生組織、聯合國及其他區域的官方資料及可靠的氣喘流行病學數據統整而成，再依據不同的地理環境、政治、歷史與種族做探討。因為他們使用聯合國人口資料庫來做調查的來源，基本上全世界每個國家都已經涵蓋在內。這些報告在未來也會因為世界各地回報出來的數據而更新。（新附加的資料、數據及各地的回報數據都會在www.ginasthma.com公布）GINA 執行委員會非常感謝Richard Beasley教授及他的研究團隊提供這些非常重要的報告讓我們明瞭氣喘在世界各個地方所造成的負擔。在今年與未來的世界氣喘日活動上，相信Richard Beasley教授的這篇報告可以提供給我們一個強而有力的背景資料。

氣喘造成的全球性負擔¾概要

1.氣喘是全世界最常見的慢性疾病之一，據估計，目前全世界約有3億人口罹患氣喘病，一般認為較積極的臨床氣喘診斷標準顯示可能罹患氣喘病的人口數目字會更多。

2.國際的氣喘盛行率無法用我們目前所知道的的氣喘致病原因來解釋。所以更
進一步研究氣喘的致病機轉，與有效的初級暨次級的防護策略是目前氣喘研
究的關鍵課題。

3.氣喘在全世界近幾十年來不管是小孩或是大人都愈來愈常見，氣喘盛行率增加的原因一方面是因為增加異位性體質的敏感度，同時歸究於其他過敏性疾病的增加如濕疹和鼻炎等。

4.氣喘的增加亦是由於社會逐漸西化的影響。依照這種增加的趨勢到西元2025年將有45%到59%的世界人口有氣喘病，也就是說在未來二十年全世界氣喘人口將急速增加。估計在西元2025年氣喘人口將額外增加10億人。

5.世界上許多地區氣喘病人沒有接受基本氣喘的藥物或醫療的照顧。

6.氣喘造成調適生活能力數值的下降

7.氣喘在許多國家的政府衛生政策應批准列為重點疾病。特別的資源應提供給那些照顧有缺陷或高死亡率的群體。包括一些種族和教育較差、居住於大城市或者是貧窮者。資源也必須提供來改善一些可避免促使氣喘惡化的因素，如空氣污染等。

8.在全世界據估計每250死亡數中就有一個是因氣喘而死亡。許多的死亡是可以避免的，由於不理想的長期醫療照護和最後一次發作時延遲救治，都可造氣喘的死亡。

9.氣喘經濟上的花費可分為直接的醫療花費(例如住院和藥物費用)和間接的醫療花費(失去工作和早夭)

10.  直到大眾對造成氣喘之因子有更進一步瞭解後，為了減低氣喘盛行率而有更新的公衛知識及藥物使用概念，目前最有價值的就是一套有效率的執行模式來降低氣喘病人的罹病率及死亡率。

降低氣喘病負擔之障礙

1.一般的障礙包含了貧窮、低教育水平及公共建設不足。

2.環境障礙包含了室內外空氣污染、吸煙及職業病的影響。

3.較低的公衛標準如將重點放在結核及肺炎等呼吸道疾病及缺乏對氣喘罹病率與死亡率等相關資料之認識。

4.大眾均以疾病本身為主體而缺乏以症狀為主要呼吸道疾病處理方法，此觀念也包含氣喘病在內。

5.許多文化及健康照護系統之差異使得在較高所得國家所能實行之診療指引並不適用於所得相對較低之國家。

6.傳統有關健康照護系統之障礙包含了
甲、地理位置
乙、專業人員之反應度
丙、再教育及訓練系統
丁、大眾及私人健康照護之完善度
戊、傳統觀念認為治療疾病主要為”急性”處理而非常規保健

7.關於藥物使用所造成之限制
甲、沒有能力使用世界衛生組織或國際重要藥物清單所規定之基本藥物
乙、公共建設之不足
丙、費用
丁、文化差異造成的藥物使用之認知不同，如吸入藥的使用。

8.病患的障礙包括
a文化的因素
b資訊缺乏
c未自主管理
d過度依賴急性照顧
e使用未經證實療效的另類療法

9.政府提供的資訊不足。

10.呼吸疾病專家需要兼顧到疾病的多個層面，因此在某些地區無法有足夠的人力來推動氣喘照顧。

減少氣喘病的負擔應有之行動

1.瞭解氣喘是全世界造成生病，經濟支出，及死亡率重要的原因。

2.全世界都要監測氣喘的盛行率，發病的情形及死亡率。

3.找出經濟及政治上會限制健康照顧的因子。

4.在中低收入的國家改善氣喘基本用藥的狀況。

5.強調包括室內及室外污染源的環境因子對呼吸疾病的影響，包括氣喘。

6.鼓勵禁煙的公共政策。

7.世界性的氣喘診療指引要考慮開發中國家，在不同的健康照顧體系下都是實際可行。

8.整合GINA治療準則以及其他世界性的呼吸疾病治療指引。就這一點而言，需要將不同的呼吸治療準則的主要精神融合到一個系統，如此當一個患有呼吸疾病的病患尋求醫療照顧時就可作為依據。

9.鼓勵有成本效益且證實有效可降低生病以及死亡率的治療方式。這樣可以讓全世界最多的人可以得到適當的治療。

10.進一步研究氣喘造成的原因，初級及次級預防方式以及包括能用在開發中國家的治療方法。

最近的氣喘之盛行率

一個大型標準的國際性研究針對氣喘在小兒及成人盛行率上使用是以對於氣喘症狀的問卷調查。這些問卷是基於以診斷氣喘病人的喘鳴症狀為主。 由於氣喘症狀是以漸歇性的表現，在12個月內出現的喘鳴以用來定義成”最近的氣喘症狀”。對於自己認為在近12月內有喘鳴發作與高敏感度氣管及診斷氣喘有很好的敏感性與特異性。 這是在國際兒童氣喘暨過敏研究 ( ISAAC)及歐洲呼吸疾病照護聯盟 (ECRHS)的核心問題。 基於以上的理由，”12個月內的喘鳴”已用做決定各國最近的氣喘症狀之盛行率。
儘管這樣的方式已被廣為接受，但在分析資料時有一定的限制。

第一，自己認為的最近喘鳴發作並無法作為氣喘的診斷依據。 喘鳴發作對於氣喘的診斷並無症狀特異性，並且無法以喘鳴的嚴重度與頻率作為氣喘的嚴重度分級。例如， 不需要治療的偶然性暫時的輕微喘鳴並不須診斷為氣喘。 從臨床的立足點看來，氣喘的診斷是基於一段時間的病史，身體檢查，及生理性檢驗。無單一的檢查或臨床的表現可以定義為氣喘或非氣喘，尤其是由大規模的流行病學調查。所以， 最近的氣喘症狀之盛行率並無法代表臨床上氣喘的盛行率。
　　另外的爭論是,小孩與大人的氣喘症狀的盛行率，在相同國家不同醫學中心的研究觀察有相當的差異。這表示每個國家的氣喘症狀盛行率，端賴於其研究對象數目的範圍。依限定地理區域來選擇人口範本也會影響氣喘症狀的盛行率。在ECRHS及ISAAC這兩個機構的研究主要以都市的人口為主，但他們發現都市的氣喘盛行率高於鄉村。
　　儘管使用了簡單標準的填寫問卷，有效的的研究流程(包含問卷譯本)以及嚴格的品質管制; ECRHS及ISAAC兩者間資料比較上的偏差仍無可避免。 這種偏差情形在一些已經翻譯成50幾種語言的填寫問卷上是明顯可見的，有些問卷譯本對喘鳴並沒有一個通俗的名詞。為了減少國際間以填寫式問卷為氣喘症狀盛行率調查資料上的偏差，影像式的問卷調查已經問世，它可以讓不同文化與語言的人們，對氣喘的症狀作更好的描述。雖然影像式問卷調查提供了不同族群間氣喘盛行率的評估，但它仍受限於ISAAC的計劃中，而且沒有足夠的效力來用於氣喘的預後評估。

臨床氣喘的盛行率

因為缺乏單一客觀的診斷,分類方式的不同及不同國家對氣喘症狀的闡述不同，影響了大眾及專業人員對氣喘的認知，也使得氣喘的真正盛行率難以評估。
在這報告中，以有喘鳴的孩童盛行率的一半(在過去的一年內有喘鳴現象)當作是氣喘的盛行率。為了支持這提議，在高收入與低收入國家的不同族群。

1.對 ”臨床上重要的”（即嚴重型）氣喘症狀而言，其盛行率與輕度氣喘有相似程度的變異性。
這顯示反覆性的喘鳴盛行率的高度變異性並無法單單以 “高盛行率的國家，其輕度症狀有被過度報告”一句話來解釋，同時也顯示反覆性的喘鳴可以用來被當成偵測臨床上氣喘的一項基礎。

2.反覆性的喘鳴的病人當中，有支氣管過度反應的人約佔40﹪-60﹪，而支氣管過度反應加上反覆性的氣喘已經被一般以族群為基礎的研究用來當成鑑別臨床上氣喘的標準。此標準同時也比其他的定義更能找出那一群為臨床上更嚴重、更需要治療的氣喘病人。

3.在孩童的病人中，由錄影帶中測定患有喘鳴者的盛行率，約佔問卷調查而測定患有反覆性的喘鳴者的50﹪。

4.成人的病人中，有呼吸困難合併喘鳴者（表示臨床上有嚴重氣喘）的盛行率，約佔反覆性的喘鳴的50﹪。

5.參與ISSAC及ECRHS兩個研究的國家中，氣喘症狀盛行率的資料有很強的關連性，其中成人反覆性的喘鳴有高達74%的變異性，這種現象可以由孩童時期即呈現的高變異性來加以解釋。而孩童的反覆性的喘鳴的平均盛行率是成人紀錄的88﹪。

6.ISSAC氣喘症狀盛行率的資料中，青少年（13-14歲族群）與孩童（6-7歲族群）之間有很接近的關聯， ISSAC 計畫裡研究這兩組的國家當中可以發現6-7歲那一組的反覆性的喘鳴盛行率是13-14歲那一組的105﹪。在記錄氣喘盛行率的資料時，醫生診斷的氣喘、氣喘發作的次數或者是氣喘藥物的使用等等的資料，都避免使用，因為個人對疾病的認知、看醫生時病人的臨床表現及治療上都因不同的人種而有差異。
在此篇報告中，氣喘盛行率呈現一個保守的估計。
每個國家的氣喘人數，取決於每個國家的氣喘盛行率乘以國家人民數目（源於2001年國際衛生組織各個國家人民數目統計）。若無法得到氣喘盛行率的國家，則使用這個國家中某些地區的氣喘盛行率來計算，此方法可提供此國家約略的氣喘盛行率。因此全世界的氣喘人數皆可藉此方法得之。

氣喘的死亡率

氣喘的死亡率是以5到34歲的族群來計算，原因是這個族群的偽陽性率（即其他原因導致死亡，但卻被誤認為死於氣喘）及偽陰性率（即因氣喘導致死亡，但卻被誤認其他原因所致）較低。評估死亡率的族群愈年長，正確率則愈低，65歲以上氣喘死亡率的偽陽性率為百分之三十以上。國際衛生組織所訂定的ICD 490~493包含有氣喘、肺氣腫、慢性支氣管炎及非特異性支氣管炎所導致的死亡。在5到34歲的族群中，符合ICD 490~493診斷的死亡率與氣喘死亡率差異不大，因其死於慢性支氣管炎及肺氣腫的比率相當低。曾有一個包含十四個國家的大型研究，統計了5到34歲族群的氣喘死亡率，並與符合國際衛生組織ICD 490~493診斷的死亡率做比較，發現前者約為後者的百分之八十九。
　　每個國家中，近兩年(1996~1997)可收集到的平均死亡率列舉如下，若僅有1992年之前的死亡率資料，則未列出。
　　當我們在比較國際間氣喘的致死率時，一定也要考慮到不同國家的氣喘盛行率。
　　如此一來，更能夠更正確的比較出不同個體之間的差異.在報告中，5到34歲的年齡群，是主要被認為臨床上氣喘發生死亡率的資料來源。正確的氣喘死亡率，除了精算出致死率和盛行率之外。更要包括了不同的年齡群，正確的診斷碼和處理的方法，在WHO的標準文件中，並沒有辦法獲得所有國家在氣喘死亡的正確數字。

缺乏生活的能力和調適未來的生活

當考慮到了這個疾病可能造成死亡的結果時，便會有更多的資訊和概念去處理之後的生活。當有這些概念的時候，便可以有良好的生活品質同時可以保持著生命。因此，每年因為缺乏生活的能力和因為每年的致死率已經被整合入健康的一部分。因為氣喘而喪失了調適未來生活的能力，其相關的30多種原因已經被WHO 報告在2002 年的資料中。

可以依規定輕易得到的治療氣喘病基本用藥